חליתם והיכולת שלכם לעבוד נפגעה? ייתכן מאוד שאתם זכאים לקצבת נכות כללית מביטוח לאומי. לצורך כך יש להגיש תביעה מגובשת המוכיחה באמצעות מסמכים רפואיים את המצב הרפואי והשפעתו על אובדן כושר העבודה. משרדנו, מומחה בתביעות ביטוח לאומי ילווה אתכם צעד צעד בהליך התביעה ויילחם עבורכם כדי שתקבלו את הקצבה המירבית.
נכות כללית – מהי?
אדם הסובל ממצב בריאותי (פיזי, נפשי או שכלי) הפוגע ביכולתו לעבוד, יכול להיות זכאי לתשלום של קצבת נכות כללית שהיא קצבה חודשית, מביטוח לאומי. הזכאות לקצבה אינה רק לעובדים שכירים, אלא גם לבעלי עסק עצמאי וכן, לעקרת בית אשר יכולתה לתפקד במשק הבית נפגעה באופן ניכר עקב מצבה הרפואי. כדי לקבל קצבת נכות כללית, הוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי צריכה לקבוע למבוטח דרגת נכות רפואית של 60% לפחות וכן דרגת אי כושר בשיעור של 50% ומעלה. כאשר קיימים מספר ליקויים רפואיים שונים ונקבעו עבור אחד מהם לפחות 25% אחוזי נכות ומעלה, הנכות הכוללת צריכה להיות 40% ומעלה בלבד ולא 60%. דרגת נכות של 75% ומעלה מזכה בקצבה מלאה ואחוזים נמוכים יותר יזכו את המבוטח בקצבה חלקית.
לכל אחד מאיתנו האפשרות להגיש באופן עצמאי תביעת נכות כללית אל הביטוח הלאומי ואין חובה להסתייע בעורך דין. אולם הצלחת התביעה מצריכה ידע רב וניסיון על מנת לבנות תביעה מבוססת. על כן, יש יתרון משמעותי מאוד בפנייה לייצוג משפטי אשר ימקסם את סיכויי התביעה. זה אומר כי המבוטח יקבל את אחוזי הנכות המקסימאליים בהתאם למצבו וכך גם את קצבת הנכות הגבוהה ביותר שיכול לקבל. בנוסף להכנת התביעה וייצוג המבוטח בהליך, היה והמבוטח אינו מרוצה מקביעתה של הוועדה הרפואית, עורך הדין יוכל להגיש ערר על החלטתה לוועדה רפואית עליונה. כמו כן, במקרים מסוימים ניתן יהיה להגיש ערעור לבית הדין לעבודה על ההכרעה בערר. עורך הדין לא יוותר ויילחם בכל כלי שברשותו עד מיצוי מלא של זכויות המבוטח.
כיצד מוכיחים נכות כללית?
השאלה האם למבוטח יש נכות רפואית ואובדן כושר, תוכרע על ידי הוועדה הרפואית של ביטוח לאומי באמצעות שלושה מרכיבים עיקריים: התיעוד הרפואי, הבדיקה הקלינית של המבוטח על ידי הוועדה והאופן בו יוצג עניינו בפניה. על כן, תביעת נכות כללית מתבססת קודם כל על המסמכים הרפואיים המוכיחים מאלו ליקויים סובל המבוטח ומהן המגבלות התפקודיות שלו. יש לצרף אפוא לתביעה סיכומי ביקור של הרופא המומחה המטפל במבוטח לאורך זמן, פענוח של תוצאות הדמיה שביצע, תוצאות של בדיקות דם ועוד. על אלו לקבוע באופן ברור מהן האבחנות הרפואיות, לציין אלו טיפולים מקבל המבוטח בשל הליקויים השונים וכמובן מהי ההשפעה של מצבו הרפואי על תפקודי היומיומי, כלומר אובדן הכושר.
הבדיקה הגופנית המבוצעת במועד הוועדה צריכה לאפשר לרופא להבין מאילו כאבים סובל המבוטח ומהן המגבלות הפיזיות שלו בעקבות המצב הרפואי. אולם מכיוון שהצדדים אינם מכירים זה את זה, הרי שבדיקה זו היא רק חלק מהתמונה הכוללת העומדת בפני הוועדה. מול עיניה נמצא התיק הרפואי של המבוטח והמרכיב הנוסף הוא הצגה ברורה של מצבו על הליקויים הרפואיים שלו והשפעתם על היכולת התפקודית שלו.
פנייה לעו"ד ביטוח לאומי
כפי שניתן להבין, הדרך לקבלת קצבת נכות כללית איננה פשוטה. טרם הגשת התביעה לביטוח הלאומי, יש לוודא כי התיק הרפואי מבוסס היטב. עליו לתעד באופן מלא את כל מחלותיו של המבוטח ואת השפעתן על כושר העבודה שלו וחיי היומיום. במקרים רבים בפגישת הייעוץ הראשונה, רואה עורך הדין כי חסר למבוטח חלק מהתיעוד הרפואי הנדרש כדי להוכיח בצורה טובה את שיעור הנכות שלו ואובדן הכושר. במצב זה הוא יפנה את המבוטח למומחים הרפואיים הרלוונטיים על מנת שהתיק הרפואי יהיה שלם ומהודק. באופן טבעי, מבוטח ללא הידע והניסיון המשפטי עשוי להגיש את תביעתו מבלי שבידו תיעוד רפואי מספק וכך להביא לדחיית התביעה או קביעת אחוזי נכות נמוכים. עוד נאמר כי מבוטחים אינם מודעים לרוב, לכל הליקויים הרפואיים בגינם הם יכולים לקבל נכות בביטוח הלאומי. התוצאה היא קבלת קצבה נמוכה מזו המגיעה להם היות שכל ליקוי רפואי יכול להגדיל את אחוזי הנכות ובהתאם כמובן את שיעור הקצבה.
לאחר שהוגשה תביעת נכות כללית, מקבל המבוטח זימון לוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי המורכבת בדרך כלל מרופא יחיד. במעמד זה, עורך הדין דואג לכך כי הבדיקה הפיזית אשר יעבור המבוטח בוועדה תבוצע כהלכה וכי מכלול הטיעונים באשר למצבו יוצגו בפניה בצורה מלאה ומדויקת. כל אלו יכריעו את החלטת הרופא בדבר אחוזי הנכות של המבוטח וחומרתו של אובדן הכושר ומכאן, אם תהיה לו זכאות לקצבה חודשית ובאיזה סכום. לאור כל זאת, אנו מבינים עד כמה חשוב כי המבוטח לא יתמודד עם הליך זה לבדו, אלא יקבל ליווי משפטי מקצועי של עו"ד נזיקין המתמחה בתביעות ביטוח לאומי.